Anamnesebogen

Bitte füllen Sie diesen Bogen möglichst vollständig aus. Die Angaben helfen uns, Ihr Gesundheitsprofil ganzheitlich zu verstehen und Ihre Behandlung individuell zu gestalten.

Persönliche Angaben

Name *

Geburtsdatum *

Gewicht (kg) *

Größe (cm) *

Beruf *

Kontakt / E-Mail *

Beschwerden & Ziele

Haben Sie aktuell gesundheitliche Beschwerden? Wenn ja, welche?

Was sind Ihre Ziele? (z. B. mehr Energie, Prävention, Muskelaufbau, Leistungsfähigkeit)

Vorerkrankungen & Operationen

Wurden bei Ihnen relevante Erkrankungen diagnostiziert (z. B. Herz, Stoffwechsel, Autoimmun)?

Haben Sie Operationen hinter sich?

Familienanamnese

Gab es in Ihrer Familie (Eltern/Großeltern) Erkrankungen wie:

Herzinfarkt / Schlaganfall

Krebs (Art?)

Demenz / Alzheimer

Diabetes / Stoffwechselstörungen

Medikamente & Nahrungsergänzung

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche?

Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel ein? Wenn ja, welche?

Lebensstil

Bewegung: Wie oft pro Woche trainieren Sie?

Schlaf

gutmittelmäßigschlecht

Ernährung

mischköstlichvegetarischveganlow carbmediterran

Rauchen

neinja, wie viel:

Alkohol

neingelegentlichregelmäßig

Stressbelastung

niedrigmittelhoch

Geschlechtsspezifische Angaben

Geschlecht

WeiblichMännlichDivers

Unterschrift

Bitte bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift, dass die gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen.

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Torstraße 125
10119, Berlin

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Fax: 030 / 40054275

Email: info@praxisjona.de

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Dienstag

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Mittwoch

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Sonntag

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